第二章 从批判DSM的生态模型获取精神障碍诊断中的概念化能力 （9）

正如预期的那样，继续采用按精神障碍分类的诊断方法导致了DSM-5的信度（reliability）问题，而许多批评同时指向了精神障碍诊断的信度和效度（validity ）问题。信度是指诊断系统接近“现实”或“自然”的程度，并且通常通过内容信度和效标关联效度来区分[23,81]。内容效度测试诊断系统的操作方式（即，特定障碍的检查表中包括的症状）是否充分映射了一个诊断类别。例如，我们可能会问，DSM-5中列出的重度抑郁症（MDD）症状是否涵盖了受试者的整体情况或抑郁症的所有潜在症状。沿着这些思路，对常见测量工具和评定量表（如贝克抑郁量表（BDI））中与抑郁相关的28种不同症状的网络分析试图确定DSM-5中列出的症状是否比其他常见症状更“接近”抑郁。网络分析确定了几个“节点”，这些症状似乎是抑郁症体验的核心，但DSM标准中的症状并不比非DSM症状更接近真实情况[67]。因此，即使假设来自标准抑郁测量的28种症状构成抑郁症状的范围，重度抑郁症的DSM-5标准也会在内容效度上表现不佳。正如Fried和他的同事所评论的，“DSM中出现特定症状的原因似乎更多地基于历史而不是证据”（第318页）。另一方面，校标关联效度指的是诊断结构被操作的方式是否以与该结构的理论一致的方式与其他变量相关联。还是使用相同的例子重度抑郁症（MDD）来说明，通过考虑诊断结构是否符合理论上预期的结果来测试DSM-5中MDD诊断的校标关联效度。当然，关于抑郁症的病因和病程有各种各样的理论，因为手册中有许多疾病，这使得效度测试复杂化。

信度是指独立的临床医生对于同一个个体就诊者诊断的一致性（译者注：评分者信度）。与衡量所定义的DSM诊断类别是否充分接近“实质上”对抑郁症的理解的效度不同，信度衡量的是临床医生和研究人员就任何给定诊断标准达成一致的程度。信度用kappa系数进行测量并作为指标，范围从零（表示一致性很差，不比偶然好到哪里去）到一（表示完全一致）。自DSM-3发布以来，已经根据kappa分数设置了几档信度范围，即良好（0.6及以上）、中等（0.4-0.6）、一般（0.2-0.4）和差（<0.2）[173]。按照这些标准，DSM-5现场试验表现不佳。结果显示从DSM-3开始诊断精神分裂症和重度抑郁障碍（MDD）的kappa评分显著下降。测试的23个诊断中只有5个符合良好kappa评分的标准；9个中等，另外9个为差。重度抑郁障碍（MDD）（0.25）和重度焦虑障碍（0.2）的kappa评分非常低，以至于他们认为独立临床医生的一致性只是偶然水平[58，144]。然而，DSM-5现场试验没有以这种方式报告kappa评分。相反，在Allen Frances所说的“奥威尔式官腔的典型”中，DSM-5领导层重新定义了kappa分数，于是就被认为是可以接受的了，美国精神医学杂志以不加批判的方式发表了这些粉饰的结果[59]。

DSM-5开发过程中的另一个争议围绕着手册第三部分中的“轻微精神障碍综合症”（attenuated psychosis syndrome，APS）展开，旨在囊括具有亚临床精神障碍经历的人（针对需要进一步研究才能作为正式诊断类别考虑的情形）。批评者指出，大多数被诊断患有APS的人不会转变为完全的精神障碍[69]，并且该标签可能使年轻人遭受不必要的社会耻辱并服用药物[55,60]。2012年5月，DSM-5工作组正式放弃了该提案[20,61]。然而，一旦手册出版，轻微精神障碍综合症就包括在可编码的“其他特定精神分裂症谱系障碍/其他精神障碍”中.虽然DSM-5“其他特定”类别旨在包括“其他特定”和“未指定”双相情感障碍、抑郁症、焦虑症等模糊和非特异性类别，但在“其他特定精神分裂症”下，作者特别提到APS[4，p.122,90]。

在考虑精神障碍诊断的意义时，这些对DSM开发中具体技术和科学问题的批评是重要的，而不涉及前面几节讨论的层面的争议。而接下来的一节，个人层面的批评针对DSM-5诊断在实践中的应用，并考虑这一行为对从业者和就诊者的影响。